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明年起河南城乡居民享受统一医保待遇 4种情况不能报销

发布时间:2016-12-19    文章来源:河南省洛阳荣康医院 医保办公室    点击量:
      根据河南省政府近日出台的《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》,明年1月1日起,无论是城镇居民或是农村居民,都将执行统一的城乡居民医保制度,即统一筹资标准、统一医保待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,这意味着城乡居民今后将享受到平等的医疗保险待遇。
      城乡医保合并后,城市和农村将实现看病、报销等统一标准。根据《办法》,这套标准包含六个统一。
一、【统一覆盖范围】:农民、大学生、城镇非从业人员等都可参保
      哪些人可参加城乡居民医保?《办法》规定,在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
      具体来说,参保居民分为4类,即农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(下称大中专学生),以及国家和我省规定的其他人员。
二、【统一筹资政策】:缴费标准尚未定特困人员缴费由政府补贴
      参保每年要交多少钱?《办法》规定,医保费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,但是具体的标准并未详细规定。
      此外,城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。
      对于最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人,以及符合规定的优抚对象等,所需个人缴费部分由政府给予补贴。
      值得注意的是,城乡居民医保费用每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受待遇。
三、【统一医保待遇】:参保住院最高可报15万,新生儿出生即可享受医保待遇
       参保人员关注的焦点,肯定还是具体能报多少。根据《办法》,我省将施行统一的医保待遇,包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。
1、普通门诊
      门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。
2、门诊慢性病
      各地要选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。具体办法由各省辖市制定。
3、重特大疾病
      11月底,省人社厅已拟定了首批重特大疾病医保范围,将儿童白血病、肺癌等33种住院病种和终末期肾病、血友病等10种门诊病种纳入首批全省重特大疾病保障范围。明年起,我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。
      值得注意的是,《办法》还提出,根据承受能力和疾病谱的变化,我省将逐步增加保障病种。
4、住院
      参保居民在定点医疗机构住院,产生的住院医疗费用到底能报多少?《办法》规定,2017年度参保居民住院,最高可以报销15万,并且给出了2017年度参保居民住院起付标准和报销比例指导意见。
      14岁及以下起付标准减半。根据办法,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。不过,为了照顾儿童和多次住院的患者,《办法》规定14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准也是减半。
      孕妇产子定额支付自然分娩不低于600元。办法也对新生儿的医疗待遇和孕产妇住院标准做了规定,参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付,标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
      而新生儿出生当年,就可以随参加基本医保的父母自动获取参保资格并享受待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。如果父母不是城乡居民医保参保人员的,可按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
四、【统一医保目录】:4种情况不报销
      据悉,我省城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。目录范围的医疗费用,由医保基金按规定支付。不过,有四种情况将不予报销:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。
      比较人性化的是,如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
五、【统一定点管理】:推进付费方式改革
      全面开展异地就医即时结算推进按病种付费《办法》规定,全面开展异地就医即时结算,建立异地就医即时结算周转金制度。
      参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
      此外,我省还将积极推进付费方式改革,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。
六、【统一基金管理】:并轨后以前账户上的余额还能用

      《办法》规定,城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。此外,对于原参加城镇居民基本医保和新农合建立个人账户或家庭账户的居民,如果其个人账户或家庭账户还有余额,可以继续使用。

      2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导标准如下:



 

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